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インターネット出願

入力フォームに必要事項を記入の上、［メールを送信する］ボタンをクリックしてください。

なお、この入力フォームで受験の手続きは可能ですが、後日送付する募集要項の正式な出願書類一式に入学検定料（郵便為替）を添えて出願してください。書類の提出が無い場合は入学試験の受験は出来ませんので、必ず正式に書面での出願をお願いします。

募集要項の書類一式はフォーム送信後、入力された住所へ発送いたします。住所等の連絡先に間違いがあった場合、こちらから連絡が取れませんのでよく確認した上で送信してください。

※は必須項目です。

第1志望学科※ 理学療法学科 作業療法学科 救急救命学科 介護福祉学科
第2志望学科
（推薦入試志願者を除く）		 理学療法学科 作業療法学科 救急救命学科 介護福祉学科 なし
入試区分※ 指定校推薦 第1期（10月23日）
第2期（11月21日）
学校長推薦 第1期（10月23日）
第2期（11月21日）
社会人特別推薦 第1期（10月23日）
第2期（11月21日）
自己推薦 第1期（10月23日）
第2期（11月21日）
第3期（12月19日）
第4期（1月23日）
第5期（2月20日）
第6期（3月13日）
追加（未定）
一般（七尾） 第1期（10月24日）
第2期（11月21日）
第3期（12月19日）
第4期（1月23日）
第5期（2月20日）
第6期（3月13日）
追加（未定）
一般（金沢） 第1期（10月24日）
第2期（11月21日）
第3期（12月19日）
第4期（1月23日）
第5期（2月20日）
第6期（3月13日）
追加（未定）
一般（富山） 第1期（10月24日）
第2期（11月21日）
第3期（12月19日）
第4期（1月23日）
第5期（2月20日）
第6期（3月13日）
追加（未定）
社会人（七尾） 第1期（10月24日）
第2期（11月21日）
第3期（12月19日）
第4期（1月23日）
第5期（2月20日）
第6期（3月13日）
追加（未定）
社会人（金沢） 第1期（10月24日）
第2期（11月21日）
第3期（12月１9日）
第4期（1月23日）
第5期（2月20日）
第6期（3月13日）
追加（未定）
社会人（富山） 第1期（10月24日）
第2期（11月21日）
第3期（12月19日）
第4期（1月23日）
第5期（2月20日）
第6期（3月13日）
追加（未定）
お名前※ （フリガナ）
（漢字）
性別 男 女
生年月日 年 月 日生　（満 歳）
メールアドレス※
確認用メールアドレス※
Tel※
郵便番号
住所※
出身高等学校※ 公立 私立
高等学校
全日制 定時制 通信制
昭和 平成 年 月 日
大学入学資格検定 昭和 平成 年 月 日　合格
最終学歴
※高等学校以上を記入		 昭和 平成 年 月
職務経歴 勤務先名
職務内容		 在職期間
年 月～
年 月
年 月～
年 月
年 月～
年 月